I. KHÁI NIỆM
Việc xác định nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu là "chìa khóa" giúp tiên lượng và có chiến lược điều trị dự phòng cá thể hóa (Quyết định có hay không dùng thuốc Kháng đông, thuốc Chống kết tập tiểu cầu, thuốc Kiểm soát lipid máu...). Dù được ra đời từ năm 1993, từ nghiên cứu Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, đến nay mô hình này vẫn còn giá trị sử dụng trên lâm sàng. TOAST chia nguyên nhân đột quỵ thành 5 nhóm:
Nhóm 1 (LAA - Large-artery Atherosclerosis): Xơ vữa động mạch lớn.
Nhóm 2 (CE - Cardioembolism): Huyết khối từ tim.
Nhóm 3 (SVD - Small-Vessel Occlusion): Tắc mạch máu nhỏ.
Nhóm 4 (ODE - Other Determined Etiology): Nguyên nhân xác định khác.
Nhóm 5 (UND - Undetermined Etiology): Không rõ nguyên nhân (Bao gồm 3 tình huống: Cận lâm sàng âm tính, chưa làm đủ cận lâm sàng, hoặc có từ 2 nguyên nhân trở lên có thể gây đột quỵ xuất hiện cùng lúc).
II. TIẾP CẬN NGUYÊN NHÂN
III. NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN
1. Nhóm 1 - Xơ vữa động mạch lớn
- Cơ chế: Có 3 cơ chế chính:
+ Giảm tưới máu do giảm lưu lượng dòng chảy (Hypoperfusion): Mảng xơ vữa lớn lên dần gây hẹp/tắc mạch lòng mạch, làm giảm lượng máu nuôi. Triệu chứng nặng hay nhẹ còn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân.
+ Thuyên tắc động mạch này dẫn đến thuyên tắc động mạch khác (Artery-to-artery embolism): Mảng xơ vữa ở đoạn gần (Ví dụ: Động mạch cảnh) bị nứt vỡ bong ra, trôi theo dòng máu lên làm tắc mạch ở đoạn xa (Các động mạch nhỏ hơn trong não).
+ Phối hợp cả 2 cơ chế trên.
- Các vấn đề khó khăn trong chẩn đoán:
+ Mảng xơ vữa không gây hẹp nặng (< 50% lòng mạch) nhưng không ổn định 👉 Chúng có thể liên tục bong ra làm tắc các mạch máu nhỏ hơn, nhưng vì lòng mạch vẫn thông thoáng nên có thể dễ bỏ sót và xếp nhầm ca này vào nhóm Không rõ nguyên nhân 👉 Chụp MRI thành mạch độ phân giải cao (VW-MRI).
+ Bệnh lý xơ vữa động mạch nhánh (BAD - Branch Atheromatous Disease) 👉 Mảng xơ vữa nằm ngay tại lỗ vào của các động mạch xuyên nhỏ làm tắc các nhánh động mạch này, trên phim chụp, tổn thương này rất nhỏ và dễ bị nhầm với TOAST nhóm 3 👉Chụp MRI thành mạch độ phân giải cao (VW-MRI).
Nhồi máu cầu não do BAD
Penetrating Artery: Động mạch xuyên; Parent Artery: Nhánh ĐM lớn hơn
+ Bất kể mức độ hẹp mạch là bao nhiêu, nếu trên MRI độ phân giải cao thấy mảng xơ vữa có các đặc điểm sau thì có thể phân ngay vào TOAST nhóm 1: Có xuất huyết bên trong mảng xơ vữa (Intraplaque hemorrhage - IPH); Có cục huyết khối bám dính (Thrombus); Vỏ bao xơ mỏng hoặc đã bị rách/vỡ (Ruptured fibrous cap).
2. Nhóm 2 - Huyết khối từ tim
- Để xếp vào nhóm này, bắt buộc phải xác định được ít nhất một bằng chứng cho thấy huyết khối có nguồn gốc từ tim.
- Nếu siêu âm tim/ECG phát hiện các bằng chứng sau thì Nhiều khả năng do tim (Probable cardioembolism):
+ Rối loạn nhịp: Rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ.
+ Bệnh lý van tim: Hẹp van hai lá do thấp tim có kèm rung nhĩ; Bệnh nhân có Van tim cơ học.
+ Huyết khối trực tiếp: Có cục máu đông nằm sẵn trong tâm nhĩ trái hoặc tâm thất trái.
+ Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim giãn hoặc suy thất trái nặng (tim co bóp yếu làm máu ứ đọng tạo huyết khối).
+ Khối u/Nhiễm trùng: U nhầy nhĩ trái (Atrial myxoma); Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Endocarditis).
- Lâm sàng và hình ảnh học có thể giống TOAST nhóm 1, tuy nhiên nếu trên phim MRI có các ổ nhồi máu não (hoặc tiền sử có các cơn TIA) nằm rải rác ở nhiều vùng chi phối bởi các nhánh mạch máu khác nhau (bao gồm cả các tổn thương cũ im lặng) 👉 Khả năng cao huyết khối có nguồn gốc từ tim làm tắc nhiều nhánh ĐM khác nhau.
Nhồi máu đa vùng do huyết khối có nguồn gốc từ tim
3. Nhóm 3 - Tắc mạch máu nhỏ- Bản chất của nhóm này chính là do tình trạng xơ cứng mạch máu nhỏ / thoái hóa mỡ-hyalin (arteriolosclerosis/lipohyalinosis) do tăng huyết áp mạn tính gây ra. Tuy nhiên như đã đề cập ở trên cần phân biệt giữa BAD, huyết khối từ tim với nhóm này. Ngoài ra, cần phải quan tâm đến nguyên nhân di truyền (Hội chứng CADASIL...), nếu có nguyên nhân di truyền thì phải được xếp vào nhóm 4.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. TOAST CLASIFIICATION OF STROKE (2026), David Goldemund.
(https://www.stroke-manual.com/toast-stroke-classification/#1631720247745-3559dd82-d004).
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đột quỵ não. QĐ số: 3312/QĐ-BYT. 2024. Bộ Y Tế.
Nhận xét
Đăng nhận xét