Chấn Thương Sọ Não

📅 Thứ Bảy, 3 tháng 10, 2026 | 👤 Võ Trần Minh Khoa

I. Phân loại Chấn thương Sọ não (CTSN)

1. Theo thang điểm Glasgow (GCS)

Có thể chia thành 3 cấp độ chính:

  • Nặng CTSN nặng: GCS 3 - 8 điểm.
  • Trung bình CTSN trung bình: GCS 9 - 13 điểm HOẶC mất ý thức > 5 phút HOẶC có dấu thần kinh khu trú.
  • Nhẹ CTSN nhẹ: GCS 14 - 15 điểm HOẶC mất ý thức < 5 phút HOẶC rối loạn trí nhớ.
Bảng điểm hôn mê Glasgow Bảng 1: Bảng điểm hôn mê Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS)

2. Theo giải phẫu bệnh học (Phân loại Marshall)

Dùng để tiên lượng, ít dùng trên lâm sàng. Mô tả vị trí và loại tổn thương lan tỏa theo Marshall trên chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Loại tổn thương Mô tả chi tiết
Lan tỏa Loại I (Không tổn thương) Không tổn thương nội sọ trên CLVT.
Lan tỏa Loại II (Không phù, không lệch đường giữa) Bể còn, đường giữa lệch < 5mm HOẶC không có tổn thương khối > 25ml. Có thể có xương vỡ và dị vật.
Lan tỏa Loại III (Phù não) Bể bị ép hoặc mất, đường giữa lệch 0 - 5mm, không có tổn thương khối > 25ml.
Lan tỏa Loại IV (Lệch đường giữa) Đường giữa lệch > 5mm; Không có tổn thương khối > 25ml.
Loại V (Mổ lấy được) Bất kỳ tổn thương nào được phẫu thuật lấy ra.
Loại VI (Không lấy được) Tổn thương đậm độ cao hay hỗn hợp > 25ml không mổ lấy được.

3. Theo sinh lý bệnh

3.1. Tổn thương nguyên phát

Là hậu quả của lực cơ học tác động đến mô làm biến đổi cấu trúc mô tại thời điểm chấn thương. Lực tác động có thể gây tổn thương trực tiếp mạch máu, tế bào thần kinh, mô bao quanh, thần kinh đệm và vi thần kinh đệm khu trú hay lan tỏa.

Đặc trưng gồm: Tổn thương sợi trục lan tỏa (56%) và Máu tụ/Dập não (Tổn thương khu trú - 42%). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn thương khu trú cao hơn.

3.1.1. Tổn thương sợi trục lan tỏa (TTSTLT):

Chẩn đoán xác định dựa trên giải phẫu bệnh với các đốm tổn thương vi thể trên mô não. Hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài trên 6 giờ thường được coi là có TTSTLT. Chia làm 3 độ lâm sàng:

  • Độ I (Nhẹ): Hôn mê từ 6 - 24 giờ.
  • Độ II (Trung bình): Hôn mê trên 24 giờ, không kèm duỗi cứng mất não.
  • Độ III (Nặng): Hôn mê trên 24 giờ kèm duỗi cứng mất脑 (tỷ lệ tử vong lên đến 50%).

3.1.2. Tổn thương khu trú

A. Máu tụ dưới màng cứng (DMC) (Thường do cơ chế gián tiếp xảy ra đối bên tổn thương):

  • Thường gặp nhất (chiếm 24% trong CTSN nặng).
  • Máu tụ nằm trong khoang DMC (giữa màng cứng và màng nhện). Nguyên nhân do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối vỏ não với xoang tĩnh mạch hoặc mạch máu vỏ não.
  • Gây tổn thương bằng cách tăng áp lực nội sọ (TALNS), đẩy lệch cấu trúc não, giảm lưu lượng máu não dẫn đến nhồi máu và giảm oxy não.
  • Lưu ý cận lâm sàng: Chỉ đọc "Máu tụ DMC bán cầu Trái/Phải", không đọc thùy do khối máu qua được đường khớp (không qua được đường giữa).
  • Cần phân biệt với tụ dịch DMC do teo não ở người già.
  • 3 Giai đoạn:
    • Cấp tính: Trong 72h đầu. Đậm độ cao hơn mô não (10% đồng đậm độ do rối loạn đông máu hoặc Hb thấp).
    • Bán cấp: Từ 3 ngày - 3 tuần.
    • Mạn tính: Kéo dài trên 3 tuần.

B. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) (Thường do cơ chế trực tiếp):

  • Khối máu tụ nằm giữa xương sọ và màng cứng (chiếm 6% trong CTSN nặng).
  • Nguyên nhân: Đứt động mạch màng脑 giữa, chảy máu từ xương sọ nứt hoặc tĩnh mạch màng cứng.
  • Diễn biến tri giác: Chỉ 1/3 hôn mê ngay, 1/3 có khoảng tỉnh, 1/3 không hôn mê. Đa số kèm nứt sọ (90% ở người lớn, 75% ở trẻ em).
  • Trên CLVT: Khối tăng đậm độ hình thấu kính lồi 2 mặt. Cần đọc rõ thùy do máu tụ NMC không qua đường khớp sọ. Có thể xuất hiện muộn ở đối bên nếu giải áp bên đối diện quá nhanh.
Máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng Hình 1. Máu tụ ngoài màng cứng và dưới màng cứng

C. Máu trong não: Gồm 2 dạng chính:

  • Máu tụ trong não (10% CTSN nặng): Khối tăng đậm độ trong nhu mô não (thường ở thùy trán, thái dương ngay sau chấn thương hoặc xuất hiện muộn 24 - 48h).
  • Dập não (3% CTSN nặng): Là vùng não hoại tử, xuất huyết và phù. Dập não đơn thuần gặp ở dưới điểm va đập hoặc đối bên. Trên CLVT là khối đậm độ hỗn hợp, nhiều ổ khu trú tạo hình ảnh "muối tiêu".
Tổn thương máu tụ trong não và dập não Hình 2. Tổn thương máu tụ trong não và dập não do chấn thương (vị trí thường gặp: thùy thái dương và trán)
Cơ chế đụng dập trực tiếp và tổn thương dội Hình 3. Cơ chế đụng dập trực tiếp tại điểm va đập (coup) và đụng dập nhu mô não vùng đối diện do tổn thương dội (contre-coup)

3.2. Tổn thương thứ phát

Là biến chứng của các loại tổn thương nguyên phát:

  • Phù não chấn thương: Do rối loạn hàng rào máu não hoặc độc tế bào. Phù do vận mạch làm tăng nước đột ngột; phù độc tế bào xảy ra từ từ trong vài ngày đầu. Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng TALNS.
  • Thiếu máu não cục bộ: Áp lực tưới máu não < 50 mmHg hoặc lưu lượng máu cục bộ < 18 ml/100g/phút kèm giảm O2 máu. Tụt huyết áp (SBT < 90 mmHg) làm tăng 150% nguy cơ tử vong ở CTSN nặng.
  • Tăng áp lực nội sọ (TALNS): Do tăng thể tích của 1 trong 3 thành phần (máu tụ, phù não, sung huyết). TALNS > 20 mmHg gặp trên 72% bệnh nhân CTSN nặng, gây chèn ép, thoát vị não và thiếu máu cục bộ.

II. Biểu hiện Lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

Khai thác kỹ 4 nhóm thông tin chính:

  1. Nguyên nhân, thời gian & hoàn cảnh xảy ra tai nạn: Cơ chế đầu di động hay cố định? Có liên quan bữa ăn, rượu bia?
  2. Tiền sử bệnh lý: Tăng huyết áp, động kinh, dùng thuốc chống đông, rối loạn đông máu?
  3. Diễn biến tri giác: Từ lúc bị tai nạn đến hiện tại (có khoảng tỉnh không, tri giác xấu đi hay tốt lên)?
  4. Xử trí ban đầu: Đã sơ cấp cứu gì? Phương tiện vận chuyển và các hỗ trợ trong quá trình vận chuyển?

2. Triệu chứng thực thể

2.1. Rối loạn tri giác

  • Hôn mê: Hôn mê ngay sau tai nạn thường gặp trong máu tụ DMC cấp tính kèm dập não, phù não, xuất huyết dưới nhện...
  • Khoảng tỉnh: Thể lâm sàng của máu tụ DMC cấp tính đơn thuần (không dập não), có khoảng tỉnh dễ nhầm với máu tụ NMC.

Các thang điểm đánh giá tri giác:

Ngoài thang điểm GCS (Teasdale & Jennett, 1974 - đánh giá vỏ não), các thang điểm mở rộng giúp đánh giá thân não bao gồm: GCS-P, FOUR score, và pGCS (dành cho trẻ < 5 tuổi).

Công thức GCS-P:
Điểm GCS-P = Điểm GCS - Điểm Đồng Tử
Trong đó: Đồng tử giãn cố định 1 bên = 1 điểm; Giãn cố định 2 bên = 2 điểm. Thang điểm GCS-P có biên độ từ 1 đến 15 điểm.

2.2. Dấu hiệu thần kinh khu trú

  • Đồng tử: Đánh giá kích thước và phản xạ ánh sáng (PXAS). Giãn và mất PXAS 1 bên gợi ý liệt dây III cùng bên khối máu tụ. Phân biệt với chấn thương mắt trực tiếp bằng phản xạ liên ứng.
  • Giãn đồng tử 1 bên tiến triển tăng dần: Do thùy thái dương tụt qua khe Bichat chèn ép dây III cùng bên. Trong máu tụ DMC cấp, giãn đồng tử xuất hiện sớm hơn NMC do phù não và TALNS nặng hơn.
Thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat Hình 4. Hình ảnh thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat (Số 3) chèn ép dây III cùng bên gây giãn đồng tử. Dấu hiệu Kernohan gây giãn đồng tử đối bên do cuống não đối bên bị chèn ép vào bờ tự do lều tiểu não.
  • Liệt nửa người kiểu vỏ não tiến triển tăng dần: Liệt đối bên với bên máu tụ.
  • Mối liên hệ vị trí tổn thương:
    • Vùng vận động/bao trong: Liệt xuất hiện sớm ngay sau tai nạn.
    • Vùng trán, chẩm, hố sau: Liệt xuất hiện muộn hoặc không liệt.
    • Thân não: Rối loạn hô hấp, thân nhiệt.
    • Thái dương bán cầu ưu thế: Rối loạn ngôn ngữ.

2.3. Rối loạn thần kinh thực vật

Tam chứng Cushing: Mạch chậm + Tăng huyết áp + Rối loạn nhịp thở. Đây là dấu hiệu giai đoạn cuối của tăng áp lực nội sọ, có giá trị tiên lượng rất cao.

2.4. Dấu hiệu tổn thương thân não

  • Phản xạ mắt búp bê (Doll's eye reflex): Bình thường nghiêng đầu sang một bên thì 2 mắt đảo ngược sang bên kia. Khi tổn thương thân não, nhãn cầu đứng yên.
  • Phản xạ mắt tiền đình (Oculovestibular reflex): Bơm 50ml nước lạnh (5-6°C) vào tai, mắt quay về phía bơm. Thay thế PX mắt búp bê khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.
  • Nghiệm pháp gây ho khi hút đờm (Gag reflex): Âm tính khi mất phản xạ ho lúc kích thích ống thông ở điểm chia phế quản gốc qua ống nội khí quản.

2.5. Các biểu hiện thần kinh khác

  • Bán manh: Hay gặp trong máu tụ NMC vùng chẩm (thường là bán manh đồng bên).
  • Dấu hiệu Kernohan: Do khối máu tụ chèn ép thân não và cuống đại não đối diện vào khuyết lều tiểu não, gây liệt nửa người cùng bên với khối máu tụ (dấu hiệu thần kinh khu trú giả).

Chi tiết Thang điểm FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)

Thang điểm FOUR Hình 5. Thang điểm FOUR
Thành phần Điểm Mô tả chi tiết
Eye response
(Đáp ứng mắt)		 4 Mắt mở, nhìn theo vật thể hoặc chớp mắt theo lệnh.
3Mắt mở nhưng không nhìn theo vật thể.
2Mắt nhắm, mở khi gọi to.
1Mắt nhắm, mở khi kích thích đau.
0Mắt vẫn nhắm khi kích thích đau.
Motor response
(Đáp ứng vận động)		 4 Giơ ngón tay cái, nắm tay hoặc làm dấu hòa bình theo lệnh.
3Định vị đúng vị trí đau.
2Gấp đáp ứng với đau (co cứng mất vỏ).
1Duỗi đáp ứng với đau (duỗi cứng mất não).
0Không đáp ứng đau hoặc trạng thái động kinh giật cơ toàn thân.
Brainstem reflexes
(Phản xạ thân não)		 4 Còn phản xạ đồng tử và phản xạ giác mạc.
3Một đồng tử giãn rộng và cố định.
2Mất phản xạ đồng tử HOẶC mất phản xạ giác mạc.
1Mất cả phản xạ đồng tử VÀ phản xạ giác mạc.
0Mất phản xạ đồng tử, giác mạc VÀ phản xạ ho.
Respiration
(Hô hấp)		 4 Không đặt nội khí quản, nhịp thở đều.
3Không đặt nội khí quản, kiểu thở Cheyne–Stokes.
2Không đặt nội khí quản, nhịp thở không đều.
1Thở nhanh hơn tần số máy thở.
0Thở bằng tần số máy thở hoặc ngừng thở.

III. Cận Lâm Sàng

1. Chụp X-quang sọ không chuẩn bị

  • Chụp 4 tư thế: Thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và Worms-Bretton.
  • Giúp phát hiện đường vỡ xương, lún xương (khối máu tụ thường nằm ngay dưới đường vỡ).
  • Hiện nay ít giá trị do sự phổ cập của CLVT, nhưng vẫn có vai trò trong hoàn cảnh hạn chế nguồn lực (chiến tranh, thảm họa).

2. Chụp Cắt lớp vi tính (CLVT / CT Scan)

Là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán xác định vị trí, số lượng khối máu tụ (NMC, DMC, trong não, dập não) cũng như các hiệu ứng choán chỗ (Mass effect: di lệch đường giữa, xẹp não thất, xóa rãnh cuộn não, xóa bể đáy)...

2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

Hình ảnh khối tăng tỷ trọng, hình thấu kính hai mặt lồi, có thể có góc nước não tủy. Không vượt quá đường khớp sọ (trừ tổn thương xoang tĩnh mạch, vỡ xương qua khớp hoặc toác khớp).

Công thức tính thể tích khối máu tụ (V):

V = (A × B × C) / 2   (cm³)
  • A: Đường kính lớn nhất của khối máu tụ trên lát cắt lớn nhất (cm).
  • B: Đường kính vuông góc với A trên cùng lát cắt đó (cm).
  • C: Số lát cắt cách nhau 10mm có khối máu tụ (Diện tích >75% so lát lớn nhất tính 1 lát; 25-75% tính 1/2 lát; <25% không tính).

Trường hợp lát cắt dày 0,5 cm:

V = (A × B × Số lát thấy máu tụ) / 4   (cm³)
Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng trên CT Hình 6: (A) Máu tụ NMC trán thái dương lớn bên trái. (B) Máu tụ NMC đỉnh phải. (C) Máu tụ NMC nhiều vị trí. (D) Máu tụ NMC hố thái dương.

2.2. Máu tụ dưới màng cứng (DMC)

Hình ảnh khối tăng tỷ trọng hình liềm, không bao giờ có góc nước não tủy. Thường lan tỏa bao bọc bề mặt não, ít đồng nhất và tỷ trọng thấp hơn do lẫn dịch não tủy, có thể thấy dấu hiệu tĩnh mạch vỏ não.

Máu tụ dưới màng cứng bán cầu trái Hình 7. Khối máu tụ DMC bán cầu trái kèm đụng dập nhu mô vỏ não
Máu tụ DMC và đẩy lệch đường giữa Hình 8. (A) Máu tụ DMC kèm dập não bán cầu trái. (B) Máu tụ DMC gây đè đẩy đường giữa và phù não
Máu tụ DMC đồng tỷ trọng Hình 9. Khối máu tụ DMC cấp tính đồng tỷ trọng với nhu mô não, đè đẩy đường giữa.

2.3. Máu tụ trong não và dập não

  • Cấp tính: Khối tăng tỷ trọng không đồng nhất, ranh giới rõ, vùng phù xung quanh giảm tỷ trọng (rõ sau 3 - 5 ngày).
  • Bán cấp (3 - 7 ngày): Dịch máu giảm tỷ trọng khu trú do quá trình tiêu cục máu đông.
  • Dập não: Ổ tăng tỷ trọng rải rác kèm phù não xung quanh. Thường gặp nhất ở thùy trán và thái dương (có thể do cơ chế dội contre-coup).
  • Phân loại dựa trên 2 thang điểm chính trên CLVT: Thang điểm Marshall và Thang điểm Rotterdam.
  • Cần chụp CLVT kiểm tra lại sau 24 - 48 giờ để đánh giá tiến triển tổn thương.
Giải phẫu bệnh và CLVT dập não Hình 10. Trái: Giải phẫu bệnh đại thể dập não, tụ máu trong não trán 2 bên & thái dương trái, kèm xuất huyết dưới nhện bể trên yên. Phải: Trái trên CLVT dập não trán 2 bên kèm xuất huyết dưới nhện.
Dập não thùy trán và thái dương Hình 11. Dập não, máu tụ trong não thùy trán (bên trái) và thùy thái dương (bên phải).
Diễn tiến dập não trên CT Hình 12. Trái: Chụp khi vào viện chỉ thấy ổ dập não nhỏ thùy trán dưới bên trái. Phải: Chụp kiểm tra sau 6 giờ phát hiện thêm ổ dập não thùy thái dương bên phải.
Diễn tiến tiến triển dập não 24h Hình 13. Trái: Ổ dập não kèm máu tụ tiểu não phải lúc vào viện. Phải: Chụp lại sau 24h phát hiện thêm tổn thương dập não trán thái dương phải, tụ dịch DMC trán trái.
Khuyến cáo chỉ định chụp CLVT ACEP 2014 Sơ đồ 1: Khuyến cáo chỉ định chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc ở bệnh nhân CTSN nguy cơ thấp của Hiệp hội Bác sĩ cấp cứu Mỹ (ACEP) năm 2014.

3. Cộng hưởng từ (CHT / MRI)

  • Hình ảnh khối máu tụ dưới màng cứng (DMC) cấp tính: Là khối hình liềm, đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1 và giảm tín hiệu trên T2.
  • Chỉ định: Dùng trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sau chấn thương mà không giải thích được trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) nhằm mục đích chẩn đoán và tiên lượng điều trị, đặc biệt là các tổn thương sợi trục lan tỏa (Diffuse Axonal Injury - DAI) và tổn thương ở thân não.
  • Ưu/Nhược điểm theo giai đoạn:
    • Giai đoạn cấp tính: Hạn chế do bệnh nhân đang mang các dụng cụ hồi sức có ảnh hưởng từ tính.
    • Giai đoạn bán cấp & mạn tính: CHT có giá trị cao hơn CLVT vì khảo sát được trong không gian 3 chiều, nhất là đánh giá tổn thương chất trắng.
  • CHT mạch máu nội sọ (MRA): Chỉ định khi bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang để khảo sát mạch máu khi nghi ngờ tổn thương mạch máu.

Bảng 2: Diễn tiến của máu tụ dưới màng cứng (DMC) theo thời gian

Hình 14. Những ổ dập não nhỏ, nông, gần vỏ não rất khó phát hiện trên phim CLVT, đặc biệt khi bệnh nhân cử động trong lúc chụp. Tuy nhiên, trên phim CHT lớp mỏng, chuỗi xung T1 rất có giá trị phát hiện các tổn thương dập não nhỏ vùng vỏ.

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

  • Dựa vào hình ảnh trên phim chụp cắt lớp vi tính (CT scan) để chẩn đoán xác định: máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, dập não và máu tụ trong não do chấn thương.
  • Thể điển hình của máu tụ ngoài màng cứng: Bệnh nhân có khoảng tỉnh kèm hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng đặc trưng trên phim CT.

2. Chẩn đoán thể lâm sàng

Máu tụ NMC ở người trưởng thành

Thể điển hình có khoảng tỉnh kèm dấu hiệu thần kinh khu trú tiến triển. Phim CT có hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng.

Máu tụ NMC ở trẻ sơ sinh

Hay gặp sau ca đẻ khó (kéo thai). Lâm sàng: suy thai (APGAR < 5 điểm), thóp phồng. CT: khối máu tụ NMC thông thương với máu tụ dưới da đầu kèm đường vỡ xương.

Máu tụ DMC đơn thuần

Thường có khoảng tỉnh tương tự bệnh cảnh lâm sàng của máu tụ ngoài màng cứng.

Máu tụ DMC kèm dập não

Bệnh nhân thường mê ngay từ đầu, sau đó tình trạng tri giác ngày càng hôn mê sâu hơn.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị bảo tồn

1.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC)

📌 Chỉ định điều trị bảo tồn khi đồng thời có các tiêu chí:

  • Không hôn mê
  • Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
  • Máu tụ NMC bề dày < 15 mm
  • Di lệch đường giữa < 5 mm
  • Thể tích khối máu tụ < 30 gam (30 cm³)

Theo dõi: Theo dõi sát tri giác và chụp cắt lớp vi tính tại cơ sở chuyên khoa có khả năng phẫu thuật.

Khi máu tụ nhỏ chưa có chỉ định mổ:

  • Điều trị triệu chứng.
  • Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn và dấu hiệu thần kinh khu trú.
  • Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra khi có: Đau đầu tăng lên, giảm tri giác từ 2 điểm GCS trở lên, xuất hiện mới hoặc tiến triển tăng dần dấu hiệu thần kinh khu trú.

1.2. Máu tụ dưới màng cứng (DMC)

Khi máu tụ dưới màng cứng chưa có chỉ định mổ:

  • Điều trị triệu chứng.
  • Khi có phù não: Dùng Mannitol 20% liều 0,5 - 1 g/kg/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh tối đa. Chú ý: Bù KCl 2 - 3 g/ngày.
  • Theo dõi sát tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú.
  • Chụp CT kiểm tra khi: Đau đầu tăng, giảm tri giác từ 2 điểm Glasgow trở lên, dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện hoặc tiến triển tăng.
  • Chỉ định đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ (ICP Monitoring):
    • Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8 điểm) kèm trên phim CT có hiệu ứng khối choán chỗ (máu tụ, dập não, phù não).
    • Chấn thương sọ não nặng (GCS ≤ 8 điểm) nhưng trên phim CT bình thường, chỉ định khi có 2/3 tiêu chí:
      1) Tuổi > 40
      2) Rối loạn vận động (liệt, duỗi cứng, gấp cứng)
      3) Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.

Hình 15. Các vị trí đặt dụng cụ đo áp lực nội sọ (ALNS)

1.3. Dập não và máu tụ trong não

Những bệnh nhân máu tụ trong não, dập não do chấn thương không có giảm tri giác, ALNS được kiểm soát bằng nội khoa, không có hiệu ứng khối trên phim CT scan thì có thể điều trị bảo tồn bằng theo dõi sát và chụp CT kiểm tra tại cơ sở chuyên khoa phẫu thuật thần kinh.

1.3.1. Bệnh nhân tỉnh hoặc rối loạn tri giác nhẹ

  • Theo dõi sát lâm sàng, chủ yếu là tri giác.
  • Nếu kích động: Sử dụng các loại thuốc an thần, giảm đau.
  • Nằm đầu cao 30 độ.
  • Chụp CT kiểm tra sau 24 - 48 giờ.

1.3.2. Bệnh nhân hôn mê sâu từ đầu (Glasgow ≤ 8 điểm)

Xử trí ban đầu tốt giúp hạn chế thương tổn thứ phát của não và giảm nguy cơ tử vong. Mục đích chính: Phòng ngừa thiếu máu não.

  • Tư thế: Nằm đầu cao 30 độ so với mặt giường, không được gập cổ (tránh giảm lưu lượng máu từ não về tim qua TM cảnh trong/ngoài hai bên). Giữ cổ ở tư thế trung gian, nới lỏng nếu nẹp cổ quá chặt.
  • Hô hấp: Tăng thông khí, hỗ trợ hô hấp, hút đờm dãi, thở oxy. Đặt ống nội khí quản và thở máy; mục tiêu đảm bảo PaCO₂ ≥ 35 mmHg và PaO₂ ≥ 98 mmHg.
  • Huyết động: Duy trì ổn định dưới sự kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) và áp lực động mạch (110 - 140 mmHg).
  • Theo dõi áp lực nội sọ (ALNS / ICP):
    • Đặt dụng cụ đo ALNS liên tục. Áp lực nội sọ bình thường: 8 - 12 mmHg.
    • Duy trì ALNS ổn định nhằm đảm bảo lưu lượng tưới máu não đáp ứng nhu cầu chuyển hóa oxy tế bào não.
    • Chỉ định đặt dụng cụ đo ALNS:
      + CTSN nặng (GCS ≤ 8) + CT có hiệu ứng khối (máu tụ, dập não, phù não).
      + CTSN nặng (GCS ≤ 8) + CT bình thường + 2/3 tiêu chí: Tuổi > 40, rối loạn vận động, HA tâm thu < 90 mmHg.
  • Thuốc lợi tiểu chống phù não:
    • Mannitol 20%: Liều 0,5 - 1 g/kg/24h. Chia nhỏ liều cách 6 giờ/lần (100 ml), truyền tĩnh mạch nhanh. Chỉ dùng khi huyết động ổn định, có tăng ALNS kèm thiếu máu não.
    • Lợi tiểu khác (Furosemide): Kiểm tra huyết áp trước khi dùng, theo dõi điện giải đồ.
  • An thần: Giảm tiêu thụ oxy não tương ứng với lưu lượng máu não, duy trì áp lực tưới máu não tối ưu, giảm thể tích máu não và giảm ALNS.
  • Phòng và điều trị động kinh: CTSN nặng, đặc biệt khi dập não lớn hoặc ở trẻ em hay xuất hiện cơn động kinh sớm -> Điều trị dự phòng bằng Phenobarbital 1 - 2 mg/kg cân nặng trong 7 ngày đầu.
  • Điều trị rối loạn thân nhiệt.
  • Phòng chảy máu dạ dày do stress: Dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI), thuốc bọc niêm mạc dạ dày.
  • Chăm sóc hỗ trợ: Đặt xông dạ dày cho ăn, xông tiểu theo dõi nước tiểu 24 giờ.

2. Chỉ định phẫu thuật

Tổn thương Tiêu chuẩn chỉ định phẫu thuật
2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) • Thể tích > 30 cm³ (bất kể điểm GCS).
• HOẶC bề dày ≥ 15 mm, hoặc đường giữa lệch > 5 mm.
2.2. Máu tụ dưới màng cứng (DMC) • Bề dày máu tụ > 10 mm, hoặc đường giữa lệch > 5 mm (bất kể GCS).
• Bề dày < 10 mm và đường giữa lệch < 5 mm NẾU: GCS < 9 điểm và giảm GCS > 2 điểm, giãn đồng tử và/hoặc ALNS ≥ 20 mmHg.
2.3. Dập não / Máu tụ trong não • Gây dấu thần kinh tiến triển.
• Tăng ALNS không đáp ứng điều trị nội khoa, gây hiệu ứng choán chỗ trên CT hoặc thể tích ≥ 50 cm³.
• GCS 6 - 8 điểm, tổn thương thùy trán/thái dương thể tích ≥ 20 cm³, đẩy lệch đường giữa ≥ 5 mm và/hoặc ép bể đáy.
2.4. Máu tụ hố sau • Gây hiệu ứng choán chỗ trên CT (đè ép/biến dạng não thất IV, xóa bể đáy, tràn dịch não thất).
• Gây dấu hiệu thần kinh tiến triển.
2.5. Vỡ lún sọ • Lún sọ hở bề dày > 1 bản sọ.
• Thông thương với xoang trán.
• Nghi ngờ rách màng cứng trên CT.
• Kèm máu tụ trong sọ nhiều.
• Nguy cơ nhiễm khuẩn cao / Ảnh hưởng thẩm mỹ.

2.6. Mở sọ giải áp hay đặt lại sọ

Đánh giá trước và trong mổ xem có cần mở sọ giải áp hay không. Ví dụ: Phẫu thuật máu tụ DMC khi thấy máu tụ đã lấy hết mà không có tổn thương não thứ phát (phù não), bệnh nhân phẫu thuật sớm chưa có dấu hiệu tụt não thì có thể đặt lại sọ. Ngược lại, nếu bệnh nhân đã có dấu hiệu tụt não hoặc tổn thương não đến trễ (dù chỉ phẫu thuật ngoài màng cứng) thì nên xem xét mở sọ giải áp.

📚 Nguồn tài liệu tham khảo
  • Giáo trình Ngoại Bệnh Lý 3 - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
  • Giáo trình Bệnh học Ngoại khoa Thần Kinh - Trường Đại học Y Hà Nội.
⚠️ Chú ý y tế: Các thông tin trên trang web này chỉ mang tính chất tham khảo kiến thức chuyên môn y học và không thay thế cho bất kỳ chẩn đoán, tư vấn hoặc chỉ định điều trị nào từ bác sĩ chuyên khoa.