CHUYÊN ĐỀ NỘI TIẾT - TUYẾN GIÁP

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP

👨‍🏫 Giảng viên: ThS. BS. Ngô Đức Lộc

PHẦN 1: PHÂN BIỆT THUẬT NGỮ VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM ĐỘC GIÁP

1. Phân biệt Nhiễm độc giáp và Cường giáp

Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis): Là tình trạng gia tăng nồng độ hormone giáp (T3, T4) trong máu do bất kỳ nguyên nhân nào.
Phân loại nguyên nhân gây Nhiễm độc giáp (chia làm 2 nhóm chính):
1. Tuyến giáp tăng hoạt động (Tăng sản xuất hormone giáp): Nhóm này được gọi là Cường giáp. Nguyên nhân hàng đầu gây cường giáp là Bệnh Basedow (Graves); ngoài ra còn có Bướu giáp nhân cường giáp (đơn nhân hoặc đa nhân).
2. Tuyến giáp không tăng hoạt động: Đại diện điển hình là bệnh Viêm giáp Hashimoto ở giai đoạn nhiễm độc giáp.

⚠️ LƯU Ý LÂM SÀNG: Cường giáp và Nhiễm độc giáp không hoàn toàn giống nhau! Cường giáp chỉ là 1 trong 2 nhóm nguyên nhân gây ra Nhiễm độc giáp.

2. Cơ chế bệnh sinh của 3 nguyên nhân thường gặp

A Bệnh Basedow (Graves)

Là một bệnh lý tự miễn. Cơ thể xuất hiện tự kháng thể có tên gọi là TRAb.
Cơ chế tác dụng của TRAb: Kháng thể này có vai trò tương tự hormone TSH của tuyến yên:
- Kích thích tuyến giáp tăng trưởng kích thước → Làm tuyến giáp to ra (bướu cổ).
- Kích thích tuyến giáp tăng hoạt động sản xuất hormone giáp → Gây nên tình trạng nhiễm độc giáp.
Đặc điểm lâm sàng: Bệnh nhân bị nhiễm độc giáp kèm theo bướu cổ to lan tỏa, đối xứng hai bên.

B Viêm giáp Hashimoto (Giai đoạn nhiễm độc giáp)

Là bệnh lý tự miễn. Cơ thể xuất hiện tự kháng thể có tên gọi là anti-TPO.
Cơ chế tác dụng của anti-TPO: Kháng thể này phá hủy tế bào tuyến giáp. Khi tế bào bị phá hủy, các hormone giáp đã được tổng hợp và dự trữ sẵn trong tế bào sẽ giải phóng ồ ạt vào máu, gây nên nhiễm độc giáp tạm thời.
Diễn tiến tự nhiên: Do số lượng tế bào tuyến giáp là hữu hạn, khi bị phá hủy hết thì lượng hormone giải phóng ra sẽ đạt đỉnh rồi giảm xuống. Bệnh trải qua các giai đoạn: Nhiễm độc giáp → Bình giáp → Suy giáp.
Lưu ý lâm sàng: Viêm giáp Hashimoto là nguyên nhân gây suy giáp phổ biến nhất trên lâm sàng (đặc biệt hay gặp ở nữ giới).

C Bướu giáp nhân cường giáp (Đơn nhân hoặc Đa nhân)

Xuất hiện nhân giáp hoạt động độc lập so với phần mô giáp còn lại.
2 khả năng của nhân giáp:
- Nhân cơ năng: Nhân xuất hiện nhưng hoạt động bình thường, không tăng sản xuất hormone giáp (không có chức năng).
- Nhân tăng hoạt động: Nhân tăng sản xuất hormone giáp gây ra cường giáp.
Cơ chế Feedback âm: Khi nhân giáp tự tăng sản xuất hormone giáp, nồng độ hormone giáp cao trong máu sẽ feedback âm lên tuyến yên, làm tuyến yên giảm tiết TSH. TSH giảm khiến phần nhu mô tuyến giáp xung quanh bị ức chế (giảm sản xuất), chỉ có duy nhất nhân giáp đó hoạt động độc lập và tăng tiết hormone.

🎯 YÊU CẦU TRONG CHẨN ĐOÁN: Khi tiếp cận bệnh nhân, chẩn đoán cuối cùng phải xác định được nguyên nhân cụ thể (Basedow, Bướu giáp nhân hay Viêm giáp Hashimoto) chứ không dừng lại ở chẩn đoán chung chung là "Nhiễm độc giáp" hay "Cường giáp" thì mới đưa ra phác đồ điều trị chính xác được.

PHẦN 2: BẢNG PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN TRÊN LÂM SÀNG

Tiêu chí phân biệt	Bệnh Basedow (Graves)	Bướu giáp nhân cường giáp	Viêm giáp Hashimoto (Giai đoạn nhiễm độc)
Độ tuổi & Giới tính	Người trẻ (Nữ giới, thường 20–50 tuổi)	Người lớn tuổi (Thường > 50 tuổi)	Người trẻ (Nữ giới, thường 20–50 tuổi)
Hội chứng Nhiễm độc giáp	Có (+)	Có (+)	Có (+)
Triệu chứng đặc hiệu Basedow	Có (+)	Không (-)	Không (-)
Khám Tuyến giáp	Bướu to lan tỏa, đối xứng 2 bên, mật độ mềm, bề mặt trơn láng.	Bướu to không đối xứng (bên to bên nhỏ), mật độ thay đổi, bề mặt gồ ghề.	Bướu to lan tỏa, đối xứng 2 bên, mật độ CHẮC, bề mặt trơn láng.

Hình 1. Hội chứng nhiễm độc giáp

Chi tiết các triệu chứng đặc hiệu của Basedow

Gồm 3 triệu chứng đặc hiệu:

Lồi mắt

Phù niêm trước xương chày

Bướu giáp mạch

Cơ chế: Do hiện tượng tự miễn liên quan trực tiếp đến kháng thể TRAb gây ra.
Giá trị chẩn đoán: Các triệu chứng này chỉ xuất hiện ở bệnh Basedow. Nếu bệnh nhân có hội chứng nhiễm độc giáp kết hợp với 1 trong các triệu chứng này thì khẳng định chẩn đoán là Basedow.

PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Có 4 cận lâm sàng chính được chia làm 2 nhóm cụ thể:

1. Hai cận lâm sàng thường quy (Bắt buộc cho mọi bệnh nhân)

🧪 A. Xét nghiệm Hormone (FT3, FT4, TSH) — Đánh giá về mặt CHỨC NĂNG

Kết quả: FT3, FT4 tăng; TSH giảm rất thấp (ví dụ: 0,000...5).
Giá trị: Giúp xác định có tình trạng nhiễm độc giáp, nhưng KHÔNG giúp phân biệt nguyên nhân vì cả 3 bệnh đều có kết quả xét nghiệm hormone giống nhau.

🖥️ B. Siêu âm Doppler màu tuyến giáp — Đánh giá CẤU TRÚC & MẠCH MÁU

Basedow: Tuyến giáp to, echo kém, tăng sinh mạch máu lan tỏa, vận tốc đỉnh tâm thu động mạch giáp dưới (PSV > 40 cm/s).
Bướu giáp đa nhân cường giáp: Tuyến giáp to, echo thay đổi/kém, không tăng sinh mạch máu, PSV < 40 cm/s, thấy nhân giáp.
(Lưu ý: Nhân giáp phải > 2 cm mới đủ khả năng gây cường giáp; nếu nhân < 2 cm thường là nhân cơ năng, bệnh cảnh chính vẫn có thể là Basedow).
Viêm giáp Hashimoto: Tuyến giáp to, echo kém, không tăng sinh mạch máu, PSV < 40 cm/s.

📌 LƯU Ý THI CỬ / LÂM SÀNG: Phải cho chỉ định là "Siêu âm Doppler màu tuyến giáp" để thấy được mạch máu và dòng chảy PSV. Nếu chỉ đề nghị "Siêu âm tuyến giáp" (trắng đen) thì không đánh giá được mạch máu.

2. Hai cận lâm sàng chuyên sâu (Tùy trường hợp)

Chỉ thực hiện khi 2 cận lâm sàng thường quy chưa chỉ ra được nguyên nhân rõ ràng.

Xét nghiệm TRAb (Tự kháng thể đặc hiệu cho Basedow):
- TRAb tăng cao (> 3 U/L): Cho phép chẩn đoán xác định bệnh Basedow.
- TRAb âm tính/thấp: Không loại trừ bệnh Basedow.
Xạ hình tuyến giáp (Cho uống I-ốt phóng xạ):
- Basedow: Tăng bắt I-ốt phóng xạ lan tỏa toàn bộ tuyến giáp (hình cánh bướm).
- Bướu giáp nhân cường giáp: Chỉ có nhân giáp tăng bắt I-ốt phóng xạ ("nhân nóng"), nhu mô tuyến giáp xung quanh bị ức chế nên giảm/không bắt I-ốt.
- Viêm giáp Hashimoto: Toàn bộ tuyến giáp giảm hoặc không bắt I-ốt phóng xạ do tế bào bị viêm và phá hủy.

🩺 VÍ DỤ CA BỆNH THỰC TẾ LÂM SÀNG

Bệnh án: Bệnh nhân có FT3, FT4 tăng, TSH giảm thấp (nhiễm độc giáp). Siêu âm Doppler màu ghi nhận PSV = 64 cm/s (rất cao) và có nhân giáp kích thước 1 cm.
Phân tích: Nhân giáp 1 cm chỉ là nhân cơ năng. Do chỉ số PSV tăng cao (> 40 cm/s), chẩn đoán xác định là Basedow mà không cần làm thêm TRAb hay xạ hình. Bệnh nhân được làm thêm TRAb = 10 U/L (tăng cao), hoàn toàn phù hợp với chẩn đoán Basedow.

PHẦN 4: ĐIỀU TRỊ BỆNH BAZOĐÔ BẰNG THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP

1. Các phương pháp điều trị Basedow

Gồm 3 lựa chọn: Điều trị Nội khoa (Thuốc kháng giáp tổng hợp), Phẫu thuật, và Xạ trị (I-ốt phóng xạ). Trong đó điều trị nội khoa là phương pháp chính học trong bài.

2. Phác đồ điều trị Thuốc Kháng giáp tổng hợp (KGTH)

Thuốc lựa chọn đầu tay

Thiamazole

(Biệt dược: Thyrozol)

Liều tấn công

15 mg / ngày

(Viên 5 mg → Uống 3 viên/ngày)

Thời gian tối thiểu

18 Tháng

(Liên tục theo phác đồ)

Nguyên tắc điều trị:

Dùng liều tấn công để đưa chức năng tuyến giáp về bình thường (bình giáp).
Khi đã bình giáp, bắt đầu giảm liều từ từ và theo dõi định kỳ mỗi tháng.
Giảm dần về liều duy trì là Thiamazole 5 mg/ngày và giữ đủ thời gian 18 tháng rồi mới đánh giá xem xét ngưng thuốc.

3. Quy trình theo dõi và chỉnh liều sau 1 tháng điều trị tấn công

Lưu ý diễn tiến hormone: Sau 1 tháng điều trị tấn công, FT3 và FT4 sẽ trở về bình thường rất nhanh, nhưng TSH cần từ 4 đến 6 tháng mới hồi phục. Do đó, trong những tháng đầu chủ yếu đánh giá dựa vào FT3 và FT4.

TRƯỜNG HỢP 1: FT3, FT4 vẫn còn tăng

Nguyên nhân: Liều tấn công 15 mg chưa đủ.
Xử trí: Tăng liều tấn công lên 20 mg/ngày, tái khám lại sau 1 tháng.

TRƯỜNG HỢP 2: FT3, FT4 trở về bình thường (Bình giáp)

Xử trí: Tiếp tục duy trì liều 15 mg/ngày thêm 1 tháng nữa.
(Nguyên tắc: Mỗi mức liều nên duy trì 2 tháng, không nên hạ liều quá nhanh vì dễ làm bệnh nhân bị cường giáp trở lại).
Sau 1 tháng tiếp theo nếu vẫn bình giáp thì tiến hành giảm liều: Mỗi lần giảm 0,5 viên (2,5 mg) → hạ xuống 2,5 viên/ngày.

TRƯỜNG HỢP 3: Bệnh nhân bị Suy giáp (FT3, FT4 giảm)

Nguyên nhân: Liều tấn công bị quá liều đối với bệnh nhân.
Xử trí: Giảm liều ngay lập tức (giảm xuống 2,5 viên hoặc 2 viên/ngày), hẹn tái khám sau 1 tháng.
Lưu ý thái độ xử trí: Suy giáp do quá liều thuốc KGTH rất lành tính, bệnh nhân không có triệu chứng nguy hiểm, bác sĩ không được hoảng hốt, chỉ cần hạ liều từ từ và theo dõi lại sau 1 tháng.

4. Lộ trình hạ liều về liều duy trì

Quá trình giảm liều diễn ra từng bước: 3 viên → 2,5 viên → 2 viên → 1,5 viên → 1 viên (5 mg).
Mỗi nấc liều duy trì khoảng 2 tháng.
Thời gian giảm liều trung bình mất khoảng 8 tháng để đưa từ liều tấn công về liều duy trì 5 mg/ngày.
Sau đó, duy trì liều 5 mg/ngày trong 10 tháng còn lại cho đủ trọn liệu trình 18 tháng.

5. Đánh giá nguy cơ tái phát sau 18 tháng điều trị

Đủ 18 tháng bình giáp không được ngưng thuốc ngay mà phải đánh giá nguy cơ tái phát.

Các yếu tố đánh giá nguy cơ tái phát cao:

Kích thước tuyến giáp còn to.
Bệnh nhân có hút thuốc lá.
Xét nghiệm chỉ số TRAb: Đóng vai trò vừa để chẩn đoán, vừa để đánh giá nguy cơ tái phát.

Định hướng xử trí theo nồng độ TRAb:

TRAb < 3 U/L

Nguy cơ tái phát thấp → Có thể cho bệnh nhân ngưng thuốc.

TRAb > 3 U/L

Nguy cơ tái phát rất cao nếu ngưng thuốc → Tiếp tục điều trị thêm 1 liệu trình 12 tháng nữa rồi mới xét nghiệm đánh giá lại TRAb.

*Ghi chú: Bệnh nhân có diễn tiến tự miễn quá mạnh (TRAb luôn cao) thì phải chấp nhận điều trị nội khoa kéo dài suốt đời hoặc chuyển sang điều trị triệt để.

PHẦN 5: ĐIỀU TRỊ TRIỆT ĐỂ & SO SÁNH CƯỜNG GIÁP VỚI SUY GIÁP

1. Các phương pháp điều trị triệt để

Phẫu thuật: Cắt bỏ tuyến giáp.
Xạ trị: Uống I-ốt phóng xạ liều cao để phá hủy tuyến giáp.
Kết cục chung: Cả hai phương pháp triệt để đều đưa bệnh nhân đến kết cục là Suy giáp (chuyển từ bệnh cường giáp sang bệnh suy giáp).

2. So sánh tiên lượng giữa Cường giáp và Suy giáp

⚡ BỆNH CƯỜNG GIÁP

Rất nguy hiểm nếu không điều trị

Biến chứng tim mạch nặng nề: Suy tim, nhịp nhanh, thở mệt.
Cơn bão giáp (Thyroid storm): Xuất hiện khi bệnh nhân cường giáp không điều trị gặp phải các yếu tố stress cấp tính (ví dụ: phẫu thuật viêm ruột thừa cấp, mang thai, sinh con). Tỷ lệ tử vong của Cơn bão giáp cực kỳ cao (gần như 100%).

🌱 BỆNH SUY GIÁP

Lành tính hơn nhiều so với Cường giáp

Biểu hiện lâm sàng: Đi lại chậm, di chuyển chậm, suy nghĩ chậm, nói chuyện chậm, nhịp tim đập chậm hơn bình thường.
Việc đưa bệnh nhân từ Cường giáp về Suy giáp là chuyển từ một bệnh lý nguy hiểm sang một bệnh lý lành tính, dễ quản lý hơn.

3. Các ca lâm sàng đặc biệt về Biến chứng của Suy giáp nếu bỏ điều trị

🩺 CA 1: Biến chứng cơ tim do Suy giáp bỏ trị lâu năm

Bệnh cảnh: Bệnh nhân suy giáp có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp 20 năm nhưng bỏ điều trị, nhập viện vì mệt ngực.
Kết quả kiểm tra: Điện thế thấp trên điện tâm đồ, siêu âm tim thấy EF giảm còn 30%, giảm động toàn bộ tim (ban đầu nghi ngờ nhồi máu cơ tim, nhưng chụp mạch vành hoàn toàn bình thường).
Kết luận: Nguyên nhân tổn thương tim do suy giáp nặng không điều trị trong 20 năm. (Ngoài ra, suy giáp ở phụ nữ mang thai nếu không điều trị cũng gây ảnh hưởng xấu đến thai nhi).

🩺 CA 2: Ca lâm sàng hiếm gặp "Hôn mê do Suy giáp" (Myxedema coma)

Bệnh cảnh: Bệnh nhân ung thư (đại tràng/ruột non) đang nằm viện điều trị hóa trị. Bệnh nhân đột ngột rơi vào hôn mê.
Thao tác thăm dò: Thần kinh (MRI sọ não bình thường), sinh hóa (gan, thận, đường huyết, điện giải bình thường), không có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp.
Phát hiện: Bác sĩ ICU cho xét nghiệm chức năng giáp → FT4 giảm rất thấp, TSH > 100 U/L (vượt ngưỡng đo).
Cơ chế & Khuyến cáo: Hóa trị ung thư có tác dụng phụ gây suy giáp nặng. Bệnh nhân ung thư khi điều trị hóa trị được khuyến cáo nên tầm soát chức năng tuyến giáp hàng năm.
Điều trị & Kết quả: Cho bệnh nhân bổ sung hormone giáp thay thế → Sau 3 ngày bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn.

Medical Study With Me (Cùng Tui Học Y)

Chẩn Đoán Và Điều Trị Cường Giáp