Các Phương Pháp Điều Trị Sỏi Tiết Niệu Trên

Phác Đồ & Phương Pháp Điều Trị Sỏi Đường Niệu Trên

I. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA & NGUYÊN TẮC CHUNG

Sỏi Thận Nội khoa

• Đường kính sỏi: < 5 mm.
• Không có ứ nước thượng nguồn.

Sỏi Niệu Quản Nội khoa

• Đường kính sỏi: < 5 mm (Sỏi càng nhỏ tỷ lệ tống xuất tự nhiên càng cao).
• Thận ứ nước: Độ 1.
• Lâm sàng: Cơn đau lần đầu tiên.
• Hình ảnh học: Sỏi tương đối nhẵn trên X-quang.

📌 Nguyên Tắc Điều Trị Nội Khoa Phối Hợp:

• Giảm đau: Chỉ dùng sau khi đã có chẩn đoán xác định.
• Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm khi có chỉ định.
• Uống nước: Đảm bảo lượng nước tiểu khoảng 40 ml/kg/ngày (~2.5 - 3 lít/ngày).
• Chế độ ăn theo bản chất sỏi:
  • Sỏi Urat: Hạn chế đạm động vật (thịt đỏ), dùng muối I-ốt, kiềm hóa nước tiểu bằng Bicarbonat.
  • Sỏi Oxalat: Hạn chế hải sản (cua, ốc, cá), rau bina, trà đậm, sô-cô-la.
  • Sỏi Phosphat: Hạn chế trứng, sữa; toan hóa nước tiểu (uống nước chanh, cam).
• Vận động: Tăng cường vận động nhẹ (chạy bộ, nhảy dây...).

⚠️ Chỉ Định Chuyển Điều Trị Ngoại Khoa:

• Điều trị nội khoa thất bại.
• Sỏi quá to không thể tống xuất tự nhiên.
• Sỏi gây ra biến chứng (viêm bể thận, suy thận, ứ mủ...).
• Có bất thường giải phẫu hệ niệu đi kèm.

Nguyên tắc ngoại khoa: Lấy sạch sỏi → Phục hồi lưu thông → Tạo hình giải quyết hẹp niệu quản.

II. 5 PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NGOẠI KHOA

1. Tán Sỏi Ngoài Cơ Thể (ESWL) Không xâm lấn

✅ Chỉ định:

• Sỏi thận đơn thuần < 20 mm (vị trí đài trên, đài giữa, bể thận).
  *Lưu ý: Sỏi 20-30 mm cần đặt sonde JJ trước khi tán; Sỏi đài dưới tỷ lệ thành công thấp < 50%.
• Sỏi niệu quản 1/3 trên < 10 mm.

🚫 Chống chỉ định:

• Trẻ em, phụ nữ mang thai.
• Nhiễm trùng tiểu chưa kiểm soát.
• Hẹp niệu quản đoạn dưới sỏi.
• Bệnh nhân mang máy tạo nhịp tim, RLMĐ.
• Creatinin máu > 3 mg%.

🔴 Tai biến & Di chứng:

• Tai biến: Tiểu máu đại thể (thường tự cầm), 84% phù nề chủ mô thận, tụ dịch quanh thận, xuất huyết dưới bao (4%).
• Di chứng: Sẹo xơ chủ mô, teo thận, tăng huyết áp thứ phát.

2. Tán Sỏi Qua Nội Soi Ngược Dòng (URSL / F-URS) Đường tự nhiên

✅ Chỉ định:

• Sỏi NQ 1/3 giữa & 1/3 dưới < 15 mm (máy cứng).
• Sỏi kích thước lớn hơn nếu dùng Laser.
• Sỏi thận nhỏ (dùng ống soi mềm F-URS).

🚫 Chống chỉ định:

• Nhiễm trùng tiểu.
• Hẹp niệu đạo, hẹp NQ dưới sỏi.
• Cứng khớp háng, gù quẹo cột sống nặng (không nằm tư thế sản khoa/ngửa được).

⚠️ Biến chứng & Xử trí: Tổn thương niêm mạc, thủng NQ, xơ hẹp NQ về sau.
👉 Dự phòng: Thường đặt thông Niệu quản (Sonde JJ) trong 7 – 10 ngày sau tán.

3. Phẫu Thuật Nội Soi Sau Phúc Mạc Xâm lấn tối thiểu

✅ Chỉ định:

• Sỏi NQ 1/3 trên nằm quá cao, hoặc NQ 1/3 giữa quá to và cứng.
• Sỏi thận đơn thuần ở bể thận ngoài xoang.

🚫 Chống chỉ định:

• Tiền sử mổ cũ vùng hông lưng (dính, không tạo được khoang sau phúc mạc).
• Dị ứng khí CO2, bệnh nội khoa không ổn định.

🔴 Biến chứng: Thủng phúc mạc/ruột, chảy máu, xơ hẹp NQ. Nếu sỏi chạy ngược lên thận trong lúc thao tác → Bắt buộc chuyển mổ hở.

4. Tán Sỏi Thận Qua Da (PCNL) Kỹ thuật cao / Kỹ thuật chuyên sâu

✅ Chỉ định:

• Sỏi thận kích thước lớn > 30 mm hoặc nhiều sỏi.
• Sỏi san hô, bán san hô.
• Sỏi tái phát sau mổ hở hoặc sau mổ nội soi.

🔴 Tai biến:

• Thủng đại tràng, thủng màng phổi, thủng tĩnh mạch chủ.
• Chảy máu nhiều qua ống mở thận ra da.
• Sót sỏi.

5. Phẫu Thuật Mổ Hở Lấy Sỏi  Phương pháp kinh điển

✅ Chỉ định rộng rãi khi các phương pháp khác thất bại hoặc không thể thực hiện:

• Sỏi phức tạp, sỏi ở thận ghép, thận lạc chỗ, sỏi lớn ở trẻ em.
• Thất bại với điều trị nội khoa, ESWL, PCNL, PTNS sau phúc mạc.
• Kèm bất thường giải phẫu: Hẹp cổ bể thận, hẹp khúc nối bể thận - niệu quản.
• Bệnh nhân béo phì nặng.
• Sỏi ở cực dưới thận hoặc thận đã mất chức năng.
• Bệnh nhân nguyện vọng điều trị 1 lần triệt để.

III. BẢNG TỔNG HỢP CHỈ ĐỊNH KÍCH THƯỚC SỎI (NHỚ NHANH)

Phương Pháp	Vị Trí Ưu Tiên	Kích Thước Sỏi Mẫu Phù Hợp	Mức Độ Xâm Lấn
Nội khoa	Thận / Niệu quản	< 5 mm	Không xâm lấn
ESWL (Tán ngoài cơ thể)	Thận (đài trên, giữa, bể thận), NQ 1/3 trên	Thận < 20 mm; NQ < 10 mm	Không xâm lấn
URSL (Nội soi ngược dòng)	Niệu quản 1/3 giữa & 1/3 dưới	NQ < 15 mm	Xâm lấn tối thiểu
PTNS Sau phúc mạc	NQ 1/3 trên cao, NQ 1/3 giữa to/cứng	Sỏi to, rắn	Phẫu thuật lỗ nhỏ
PCNL (Tán sỏi qua da)	Thận (Sỏi san hô, nhiều sỏi)	> 30 mm	Tạo đường hầm qua da
Mổ hở	Mọi vị trí phức tạp / Thất bại kĩ thuật khác	Mọi kích thước phức tạp	Mổ mở truyền thống

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Giáo trình Ngoại Bệnh Lý 3, Bộ Môn Ngoại, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.